FORMULARIO PROTOCOLO COVID
Este cuestionario tiene por objeto conocer el estado de salud actual del deportista en el marco de la COVID-19. Los datos personales facilitados por el participante a la organización (AYUNTAMIENTO DE MALPARTIDA DE PLASENCIA) tienen por exclusiva finalidad el cumplimiento de los protocolos sanitarios y de seguridad frente al COVID-19 que se han establecido por dicha entidad en cumplimiento de las recomendaciones y pautas generales marcadas por las autoridades sanitarias. El uso de los datos personales facilitados será realizado por el Ayuntamiento y su personal conforme a las normativas de aplicación en materia de protección de datos de carácter personal. El titular de los datos tiene derecho a ejercitar los derechos que se encuentran recogidos en las disposiciones normativas vigentes en materia de protección de datos, debiendo ser, en su caso, ejercitados a través de los cauces y procedimientos previstos expresamente en tales normas.

Deben rellenar el presente formulario los participantes en la Media Maratón Malpartida de Plasencia - Reserva de la Biosfera de Monfragüe, en cualquier de las modalidades:

- Atletismo
- Patinaje
- Senderismo
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Nombre y Apellidos *
Dirección de residencia *
Dirección de residencia *
Dirección durante el evento (poner en el caso de que no sea la misma que la habitual)
Teléfono móvil *
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EN EL ÚLTIMO MES:
¿Ha tenido alguna sintomatología relacionada con la COVID-19 o ha estado en contacto cercano (más de 15 minutos a menos de 2 metros de distancia de una persona diagnosticada con la enfermedad o con síntomas de la misma)? *
En el caso de que la respuesta anterior sea afirmativa añadir observaciones
¿Ha compartido su vivienda habitual con alguna persona diagnosticada con la enfermedad COVID-19? ¿Ha tenido algún conviviente síntomas de la COVID-19 o ha sido diagnosticado con la enfermedad después de haber permanecido al menos 14 días aislado del resto de convivientes? *
¿Ha estado en cuarentena? *
¿Le han realizado alguna prueba de la COVID-19? *
En caso afirmativo en alguna de las anteriores respuestas, especifique cual o cuales y el resultado en cada una de ellas.
¿Ha necesitado asistencia médica a causa de la COVID-19?
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¿Tiene alguno de los siguientes síntomas o los ha tenido en los últimos 14 días?
ACEPTOS
Acepto que mis datos sean tratados. *
Acepto el cumplimiento del protocolo y todas las medidas sanitarias y de seguridad frente al Covid19 establecidas por el Ayuntamiento de Malpartida de Plasencia en cumplimiento con las recomendaciones marcadas por las autoridades sanitarias. *
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